飛沫感染防止対策 安心ガード ご注文フォーム

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すべての項目のご入力をお願い致します。

1)安心ガードLサイズ 幅900mm×高さ600mm / 受け渡しスペース 幅300mm×高さ100mm 価格 12,000円(税抜)
2)安心ガードMサイズ 幅700mm×高さ600mm / 受け渡しスペース 幅300mm×高さ100mm 価格 11,500円(税抜)
3)洗えるフェイスガード 5個セット 縦230mm×横320mm 価格 10,000円(税抜)
4)折りたたみ式ワークガード 1枚 幅900mm×高さ600mm 価格 15,000円(税抜)
※価格は商品単体の税抜価格です。別途消費税と送料がかかります。(~5枚まで【重さ15kg】本州3,300円(税込)、北海道/四国/九州/沖縄/離島4,400円(税込))
送料は配送先(郵便番号)を入力すると反映されます。
※専用梱包代は送料に含みます。
※受渡スペース有無はいずれかをご選択ください。
※単一サイズ10枚以上のご注文の場合は、受け渡しスペースをご希望のサイズにて制作可能です。尚、その際には納期が約1ヶ月以上かかります。
お申し込み日

2020年6月5日

お申込者
配送先名(会社名)
部署名・ご担当者名
郵便番号
-
ご住所(都道府県)
ご住所(市区町村郡)
ご住所(町名・丁目・番地)
ご住所(建物名)
※任意
電話番号
- -
FAX番号
- - ※任意
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※コピー不可
ご注文内容
商品名 サイズ 受渡スペース 受渡スペースサイズ(注1)

※単一サイズで10枚以上時のみ変更サイズ入力可

※横400mmまで 高さ150mmまでの数字を入力ください

数量 単価 小計
商品名 サイズ 受渡スペース 受渡スペース
サイズ(注1)
mm × 高さ mm

※単一サイズで10枚以上時のみ変更サイズ入力可

※横400mmまで 高さ150mmまでの数字を入力ください

数量 単価 小計
商品名 サイズ 受渡スペース 受渡スペース
サイズ(注1)
mm × 高さ mm

※単一サイズで10枚以上時のみ変更サイズ入力可

※横400mmまで 高さ150mmまでの数字を入力ください

数量 単価 小計
商品名 サイズ 受渡スペース 受渡スペース
サイズ(注1)
mm × 高さ mm

※単一サイズで10枚以上時のみ変更サイズ入力可

※横400mmまで 高さ150mmまでの数字を入力ください

数量 単価 小計
商品名 サイズ 受渡スペース 受渡スペース
サイズ(注1)
mm × 高さ mm

※単一サイズで10枚以上時のみ変更サイズ入力可

※横400mmまで 高さ150mmまでの数字を入力ください

数量 単価 小計
商品名 サイズ 受渡スペース 受渡スペース
サイズ(注1)
mm × 高さ mm

※単一サイズで10枚以上時のみ変更サイズ入力可

※横400mmまで 高さ150mmまでの数字を入力ください

数量 単価 小計
小計①
送料②
消費税(①+②)
合計金額
小計①
送料②
消費税(①+②)
合計金額

(注1)受け渡しスペースとは書類や商品を手渡しするための空きスペースです。下記赤枠内を指します。

お見積書希望

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お支払い方法

お申込者様のご住所に「請求書」をお送り致します。

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ご入力いただきました個人情報は、お問い合わせへのご回答のためにのみ使用いたします。
個人情報のご提供は任意ですが、任意項目にご記入いただけない場合には、お問い合わせに適切にご回答できない場合がございます。
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詳細は、当社プライバシーポリシーをご確認下さい。

2.反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意について

私(個人・法人・団体)は、自らまたは役員(業務を執行する社員、取締役、執行役員、またはこれに準ずる者をいう)が現在次の各項目に掲げるいずれの者にも該当せず、かつ、将来にわたっても該当しないことを 表明し確約します。
1.暴力団(暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業を含む。)  2.総会屋等、社会運動等標榜ゴロ又は特殊知能暴力集団等  3.その他上記各項目に準ずる者

また、自ら又は第三者を利用して次の各項目に該当する行為を行わないことを確約します。
4.上記1~3に該当する者に自己の名義を利用させ本契約を締結する行為  5.暴力団的な要求行為  6.取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
7.本物件を上記1~3に該当する者の事務所その他の活動拠点に供する行為  8.その他上記各項目に準ずる行為

私(個人・法人・団体)は、上記の表明又は確約に虚偽又は違反があった場合は、表示灯株式会社が催告することなく本契約を解除できることに対して異議を申しません。
また、これにより契約が解除された場合、解除により発生する損失について表示灯株式会社に対し一切の請求を行いません。